我们已经解除了影响肛瘘手术治疗中重要的禁忌环节,找出了形成肛瘘的主要病因,使得肛瘘手术变的不再复杂,不再疑难。不管是高位还是低位,术后随访5年:一次性手术治愈率在95%以上。 由于复杂性肛瘘,特别高位复杂性肛瘘,瘘管及管腔走形不定,比邻关系复杂。在外科认识及技术不太发达的前100余年,手术治疗马蹄形肛瘘或高位肛瘘,困难重重,面临着肛门直肠形态及功能受到严重影响的后果,很可能手术没有治疗好肛瘘,反而造成大便失禁、肛门狭窄、长期不能愈合、漏气漏液症状,使得患者更加痛苦,医生心烦头痛。 近几年,随着外科技术及认识理念的转化及提高,通过医学影像(主要是高分辨电影磁共振成像)、内镜技术(电子肛瘘镜及肠镜)、医学检验及病理检查专业化革新改进,对于肛瘘、复杂性肛瘘、复发性肛瘘、难治性肛瘘、高位肛瘘的诊断更加明确,为治疗提供精准目标及条件。 本人通过临床体验和总结,三年前率先在世界肛肠领域提出“囊源性肛瘘"这一病因病理分型名词,为难治性肛瘘患者便于了解发病病情;为肛肠科医生研究设计治疗方法及预后,指明了方向。 为防止并发症发生,手术方式改良,消除了关键性的禁忌症,手术路径明了、简便易行,风险降得接近为零。为肛瘘治疗开辟了崭新的治疗层面。 镇痛方案持续改进,六大关注点加心理干预祛痛,早已成为我们科室闪亮点,同时也成为肛瘘手术治疗温馨病区的起点。
一.肛肠科无痛手术:肛肠科、特别是肛门手术,在痛苦程度上,老百姓和医生都知道应该排在外科手术首位。所以在尽量通过手术彻底治愈病变、减少并发症的基础上,消除痛苦成为肛肠科医生的首位任务。 无痛手术是指通过各种镇静、镇痛、麻醉、教育、疏导、干预等方法 ,使得患者不产生明显疼痛难忍的感觉,基本上不影响饮食睡眠大小便等生理生活活动,并且能够促进手术创伤修复。二.心理干预镇痛:是指在原有麻醉和一般镇痛药物控制外科手术创伤引起的疼痛不适感的基础上,利用创伤心理躯体反应原理,通过疏导、干预、药物控制等方法减轻刀口引起的焦虑、抑郁、惊恐、烦躁不安,并控制因情绪不良持续存在引起的躯体痛苦感加重。或者刀口正常愈合,但痛苦感持久不消退,需要心理转化解除。并且贯穿术前、术中、术后的整个围手术期,真正达到无痛康复。
便秘属于肛肠科及消化科的疑难杂症,一向认为有多种原因引起的大肠、肛门功能性改变,甚至继发部分性结构改变;或者认为病因不明,治疗方法及药物多样,效果不明显或不持久;因患者痛苦不能解除,有些医生不得不采取外科手术治疗,治疗效果大部分仍然不太满意。 近年来我们研究发现,便秘与情绪障碍密切相关,从成因学来讲,便秘属于情绪障碍在下消化道躯体化的一类症候群表现,由神经、精神、内分泌、消化道内环境等多种因素所致,产生生理病理改变,引起下消化道感觉、运动神经递质异常,出现一系列以排便障碍为主的症候群。 通过抗焦虑、抗抑郁及综合调节干预,使得患者获得非常满意的治疗效果,证明了这一病因方向性治疗的正确性;患者通过规范合理的调理,达到生物、生理、心理自然平衡、协调状态,恢复身体健康、心情愉快、排便通畅。
痔疮(痔病)是人类直立行走、坐立、劳作方式及饮食结构进化改变,形成的消化道排泄端(肛门)良性形态和功能缺陷性疾病。 人类进化到现代,肛门处在躯干下方,受排便压力变化、粪便刺激、体位变化及性活动等多种因数的影响,肛门直肠及其周围动静脉血管内压力及流向发生复杂变化,随之伴有肌肉张力及粘膜肿胀滑动改变,是形成痔病病理学基础。从某种意义上讲:痔病是肛门直肠在解剖生理上,为适应直立行走、坐立、粪便性质多样化,粘膜、肌肉、血管过度进化,产生病理结构而诱发。 大约有1/4至1/3的人群终生不发生痔病,或者偶尔肛门有轻微症状表现,不需要治疗,很快自行好转;少部分人在吸烟、饮酒、过食辛辣肥腻、久坐开车或打麻将等不良因素刺激,也不会发生痔病。从理论上讲,他们的肛门直肠生理结构进化良好。 直肠脱垂发患者少见,发病率大约在1/5000至1/30000,多在幼年既有表现,而且发病率逐渐减少。临床实践发现,虽然患者可伴发智力及其它器官发育不良,几乎不可能发生痔病(包括肛裂、肛瘘)。在检查治疗中,发现内括约肌结构和功能发育不良,没有痔核(肛垫)组织,肛管约束性极差。我们认为是本病的原发病因---称之为原发性肛门失禁。事实证明,此类患者肛门直肠(类似于牛羊等高等动物)生理结构进化不良。虽然牛羊等其他高等动物不会患上痔疮,动物实验证明,人为强行使其长期直立行走及排便,多会发生直肠脱垂。 痔病的发生与进化有关,人类独有,存有明显的家族性,性格、形象、爱好相近的人群,常患有类似病症,称为“道和痔同”。痔病属于良性肛门直肠疾病,虽然发病率高,但病情差异性较大,大约1/10的人群,因痔病痛苦和或影响健康,需要手术治疗才能控制病情,大多数患者只需要饮食、生活或药物调理即可。即所谓“十人九痔、十痔九不治”。 我们采用健康教育、改良生活行为的方法,使大多数痔病患者得以康复。病灶明显、顽固不愈,影响生活和健康,有手术指征,我们采取根治性手术治疗。一要切除已形成的病变组织外,还需做轻微肛门直肠塑形改良,保证以后不再发生痔病组织;再则,除了精湛的技术、技能外,还需要周密精心规范的医护技术队伍,具有适合痔病患者治疗的手术室、功能室及病区条件,以保证患者顺利康复。即所谓“零复发、零并发症”的医疗服务理念。
肛瘘一般由急性肛周脓肿破溃或脓液吸收形成慢性迁延性感染性瘘或窦道,也可以没有急性脓肿期,直接形成慢性迁延性感染性瘘管或窦道。肛瘘形成后一般有7种类型发展方向:1.无明显变化,偶尔因抵抗力下降或“上火”,外口肿痛破溃流脓,2、3天自行愈合,轻微肛门周围不适,不影响生活及工作,多数为较单纯简单的表浅肛瘘,大约占五分之一的肛瘘患者,手术治疗也较简便,很容易一次性根治。2.因饮酒、过食辛辣和或疲劳,抵抗力下降或“上火”,经常引起急性感染发作,形成脓肿,肿痛明显,常伴有发热,影响生活及工作,自行破溃或切开排脓6、7天好转。3.肛瘘急性感染反复发作,瘘管走行复杂化,往往在肛门前、后正中更容易形成,左侧愈合后向右侧发展,右侧愈合后向左侧发展,浅层愈合后向深层发展,近处愈合后向远处发展。随着瘘管复杂化,治疗难度也逐渐加大。4.肛瘘感染呈慢性迁延性发作,感染坏死与炎性增生愈合交替发生,十几年或几十年病史不能完全愈合,近老年和老年期可能发生瘘管组织癌变,即肛瘘癌。现在发生肛瘘不久即就诊,一般能够手术治愈,所以发展成肛瘘癌已经很罕见。5.坏死性筋膜炎是最严重的并发症情况,肛瘘情况并不复杂,在身体抵抗力明显低下和或瘘管感染上多种致病菌(多含有产气厌氧菌),迅速沿浅筋膜或深筋膜感染坏死扩散:1)肛门后方瘘管感染扩散到臀部后,沿坐骨神经走行在下肢后方出现皮下筋膜坏死,往往小腿表现比大腿明显,可累及对侧肢体先后发病;2)肛门前方瘘管沿会阴部向阴囊(或阴唇)阴茎及两侧腹股沟区感染扩散,因阴囊皮下筋膜疏松,所以早期以阴囊皮下肿胀表现为主,以后可沿两侧腹股沟向腰背部、胸部皮下蔓延,甚至发展到两侧上肢,除有皮下肿胀、皮肤炎症充血发暗外,还可以扪及皮下气肿;3)如果开始感染形成的脓腔在肛门较深部位,可首先向盆腔筋膜感染扩散蔓延,至腹腔及胸腔深筋膜感染,这时患者表现为肛门、盆腔、腹部、胸腔疼痛及严重感染病危情况,外表看不出感染情况。本病也有轻中重病情演变发展过程,早期诊断不清和或医院条件有限,往往在几小时或几天内发生感染性休克、DIC,抢救困难而死亡。患者也因初诊表现不同,就诊于急诊科(及ICU)、肛肠科、普外科、泌尿科、骨外科等。由于发病少见,病情进展迅速、临床症状变异性大,病情发展象“着火”一样,70%以上在诊治过程中死亡。早期恰当的手术切开引流和高级生命支持(ICU)是本病抢救成功的关键。6.手术治愈,90以上患者,多在肛周脓肿期和或肛瘘形成后,就诊肛肠科医师,采取手术治疗而痊愈。但仍有千分之一左右的复杂性、复发性、难治性肛瘘,不能一次性、几次手术治愈,患者痛苦,医师也非常困惑。目前医学界建议患者终生带瘘。7.肛瘘可能会有自行痊愈,特别在婴幼儿时期形成肛周脓肿及肛瘘,大多数小儿科(小儿外科)、肛肠科医师建议保守治疗。观点在于有少部分肛瘘患者有可能自行愈合后,终生不再发作。
发生原因: 属于先天原因肛管(肛直环)内括约肌发育不良,引起肛门失禁,直肠脱出表现。患者可以合并其他发育不良:智力低下、器官移位变形,直肠息肉多发。 临床实践发现,直肠脱垂患者肛管内很少能够发现痔核组织形成,更不会形成肛裂,肛瘘也很罕见,类似于牛羊等高等动物的肛门直肠结构--内括约肌薄弱,利于大便顺畅排出。与内括约肌生成和功能过度,易行成痔瘘裂的病因恰恰相反,所以治疗方式也恰恰相反。治疗要点: 人工形成肛管内括约肌,就可以控制脱垂,可能是肛门直肠疾病中唯一需要缩小肛管的疾病。我们一般采取三层面处理:A 直肠粘膜三柱状缝扎;B 肛直环处内螺旋缝缩;C肛门外括约肌间环缩。可以采用股外侧筋膜环缩,效果良好。
一.急性肛裂,大多数因大便干结或干头,排便时挣破肛管,引起疼痛出血,裂口多在肛门后正中和或前正中;少数因肛管粘膜发生感染及炎症,排便时引起肛管粘膜破裂,裂口位置不定,可有多处,与大便干结相关或无关。治疗一般采取防治大便干结,防止摩擦及促进粘膜修复为主,炎症引起的肛裂,还要抗炎治疗。二.慢性迁延性肛裂,一般称为陈旧性肛裂。反复大便干结也是主要诱发因素,但是只有三分之二的大便干结的患者会形成肛裂,另外的三分之一,虽然大便干结不易排出,始终不会引起肛门挣裂;还有一个重要因素就是精神紧张(焦虑及抑郁),排便时肛管下三分之一内括约肌不能充分放松,甚至僵硬纤维化,大便少有干结就会引起肛管粘膜破裂,引起疼痛出血,多在前后正中反复发作,呈周期性。可引起哨兵痔、肛乳头肥大及皮下瘘,成熟生育期女性多发,与肠道生理和心理矛盾因素有关。一般需要采取手术治疗才能治愈,除切除肛裂组织外,还需要切开松解肛管下端(二分之一左右)内括约肌及外括约肌皮下环。不但肛裂不再复发,而且还有利于大便畅解。说明肛裂是由于肛门内括约肌发育和功能过度有关。
大便带血是肛肠科就诊患者最常见症状,大部分人认为是痔疮引起,不进行细致检查,很容易误诊。了解引起便血的常见原因,有利于初步判断所患疾病,及早就医咨询检查治疗,防止失去最佳诊治时期。不同年龄、性别、职业发病有所差异。我们现在主要谈谈少年、青壮年、老年各群体便血的特点:少年12岁以下儿童大便带血,常见肛裂、直肠息肉、炎性肠病、血液病。一.肛裂:多因偏食肉食,2-3天一次大便,大便干结或干头,排便时肛门皮肤黏膜破裂,引起便时滴血或手纸带血。患儿排便前往往恐惧,不敢下蹲,打转转,或哭闹不安,排便时痛苦状,诉肛门疼痛,便时滴血或手纸带血,便后活动自如。时轻时重,查体可见肛门前后裂口及哨兵痔,触痛。诊断并不困难。二.直肠息肉:持续时间长,患儿无明显不适,反复出现排便时滴血3-4滴,或手纸带血,有时便后可见息肉脱出肛门,呈深红色肉球状,自行还纳,或者需要家长用手还纳。患儿发病前经常感冒发热,服用退热药,有可能是引起息肉形成的原因。能够看到息肉脱出,诊断容易;有时需直肠指诊、造影、肠镜检查才能确诊。三.炎性肠病、血液病:急慢性炎性肠病,均可以导致大便带血,一般表现为血水样或粘液血性粪便,因伴有腹痛腹泻,发热等症状,多数去小儿科就诊治疗。过敏性紫癜、血小板减少症、白血病等引起的大便带血,表现为粪便带血水或血块,一般去风湿免疫科、血液科就诊检查治疗。青壮年大便带血常见于内痔、混合痔、肛裂,其次为炎性肠病、肿瘤。一.内痔、混合痔:是青壮年大便带血常见原因,多在过食辛辣、饮酒过度、疲劳、久坐及大便干结等诱因发生,一般由多个因素导致出血发病,多数在改善饮食、休息后自行好转。因痔核以血窦肥大糜烂病变为主,属于青春病,与海绵体血窦内压变化不稳定有关。所以在青春期首发居多,所谓十人九痔。可以反复发作,逐渐加重或减轻好转。可以合并肿物脱出及疼痛、潮湿瘙痒等不适。早期采取保守治疗;反复发作影响生活,需要手术治疗。二.肛裂:女性发病居多,中医称为‘钩肠痔’,与大便干结,情绪波动大,精神紧张及抑郁有关,主要表现大便干结或干头,排便时肛门挣破感,滴血或手纸带血,便后10分钟左右肛门持续括约肌痉挛疼痛0.5-3小时,病程一般在2-3天缓解,时痛时痒,呈周期性发作,疼痛可轻可重。3个月以上持续发作病史很难自愈,一般需要手术治疗痊愈。三.溃疡性结肠炎、溃疡性直肠炎、克隆氏病:以腹疼腹泻、粘液血便为主要表现,常伴有消化道其他症状,患者一般去消化内科就诊治疗。四.结直肠肿瘤:良性肿瘤以粘液血便为主要表现。恶性肿瘤主要由良性肿瘤演变而来,所以早期仍然以粘液血便为主,逐渐演变为象‘烂鱼肠’形态排泄物。1-2个月内以大便带血为主,一般无明显其他不适。3个月以后便血逐渐加重,便意感强,排便不尽感,体重有所减轻等表现。此时患者多处于心理侥幸及麻痹大意状态,往往自行按痔疮或肠炎治疗,很少去正规医院肛肠科检查求治,等到感觉到明显不适或治疗不当,一般在3个月以上才想到应该找肛肠科医生看看,多为时已晚。在临床上会出现怪现象,怀疑患上结直肠癌、要求检查的患者,经肠镜检查99%肠道正常,或者症状与体征不符,多属于疑病症、焦虑症范畴;症状及体征符合结直肠癌的患者,经肠镜检查证实的病例,往往就诊前1-3个月总认为患有痔疮,不愿意检查明确诊断,而延误治疗时机。肛肠科这种情况非常普遍,应该引起高度重视。老年人仍然也以痔疮引起大便带血常见;因老年人肿瘤多发,相比之下,过去没有痔疮病史,新发便血,肠道肿瘤引起的多见。一.内痔、混合痔、肛裂、肛门湿疹:仍然是老年人大便带血和或手纸带血常见原因,但比青壮年的发生几率明显减少;或者原有痔疮出血,反复发作,达到老年时期,出血少见。常以脱出、潮湿、疼痛不适为主要表现。临床上少见的动脉高压及硬化引起的痔核破裂出血量较大,鲜血为主,此类患者应用痔疮药物治疗往往效果不佳。二.肿瘤:在医师接诊的意念中,在没有反复发作的痔病情况下,老年人突然大便带血,首先考虑肠道肿瘤发生可能性大,需要进一步积极检查,必要时结肠镜、胃镜、胶囊内镜及胰肝胆道等全消化道检查。 总之,在肛肠科门诊就诊的患者中,少年以直肠息肉、肛裂为常见便血原因;青壮年以内痔、混合痔、肛裂、炎性肠病为常见原因;老年人以大肠肿瘤为常见原因,特别是直肠腺瘤早期癌变,大便带血(特别是粘液血便)常是惟一的症状,无其他明显不适,常常忽略就诊检查,而延误最佳治疗时期。近年来大肠肿瘤癌变年轻化逐渐明显,35-40岁发病率逐渐增加,往往与痔病出血伴发而忽视。所以提醒大家,大便带血是人体健康出现问题的较高级别信号,应该及时到医院检查、诊断,明确原因,规范治疗。
肛肠手术疼痛管理六步法一步.术前 A方式: 术前确定疾病病情种类及患者心理状态;饮食睡眠及排便控制;提前药物+心理干预。 B 常用药物:黛力新,阿普唑仑+西酞普兰。 C 目的:缓解医患对抗情绪,降低患者焦虑恐惧及敏感程度,提高对疼痛感觉的耐受能力。二步.术中 A 麻醉方式:基础+骶管,基础+硬膜外,基础+硬腰联合,基础+腰麻,基础+局麻。 局麻:术前、术中、术后三种方式。 B 常用药物:力月西,丙泊酚,七氟醚;利多卡因,布比卡因,罗哌卡因:亚甲蓝,复方利多卡 因,吗啡栓。 C 目的:肛门直肠、会阴区及骶尾部无痛觉;肌肉充分松弛;手术过程患者处于睡眠状态,手术 过程醒后无记忆(失忆);局部长效麻醉镇痛5-7天。三步.术后 A 方式:持续镇痛,药物+注意力转移;镇痛泵,抗感染。 B 药物:吗啡,杜冷丁,地佐辛,曲马多,氨酚曲马多,萘普生钠;抗生素。 C 目的:转移患者过度对肛门创面的小心惧怕(分散注意力); 预防及缓解肛管术后肌肉痉挛、 创面水肿及感染引起的疼痛。四步.小便 A 方式:控制,诱导(流水声),药物,导尿。 B 药物:中成药,萘哌地尔。 C 目的:减缓患者术后肛门创伤引起的大小便便意;膀胱充盈后,放松尿道括约肌。五步.大便 A 方式:控制饮食,清洁灌肠,疏导+药物。 B 药物:太宁栓,太宁膏,福松,麻仁丸,开塞露,石蜡油。 C 目的:术后3天排便,保持大便松软、顺畅,减轻对肛门创面刺激。六步.换药 A 方式:麻醉,中药熏洗,理疗(红光、微波),手法精细轻柔,换药师术中观看手术过程、掌 握换药流程。(不需要是因为没条件,不需要做好是因为没能力) B 药物:地卡因,碘伏,痔科熏洗散,太宁膏,京万红膏,肛泰软膏,壳聚糖软膏。 C 目的:检查刀口创面情况;清洁消毒,预防感染;整理引导创面良好愈合,减少疤痕形成;减 轻疼痛。肛肠手术疼痛规律按疾病分类,疼痛程度从小到大:直肠息肉(包括腺瘤)--单纯内痔(包括PPH)--血栓性外痔--混合痔嵌顿(特别是产妇)--单纯肛裂--肛周脓肿--肛瘘--骶尾部藏毛窦--直肠脱垂--复杂性肛瘘--单纯混合痔--环形混合痔。按年龄及心理状态分类,疼痛程度从小到大:婴幼儿--少儿(3-5岁)--老年人(包括60岁以上近老年、老年痴呆)--女性--男性(大老板小于小老板)。痔病的根治理念根治的条件:痔病出现明显出血、脱出、疼痛等临床症状,经保守治疗,仍然经常发作,产生痛苦及并发症,影响生活及工作,经肛肠科专业医师检查诊断符合痔病,确定需要手术治疗。根治方法:三层面分区处理,A 痔上粘膜缝扎(轻微痔核上端也要缝扎,特别是年轻人)或PPH;B 内痔、混合痔、外痔痔核及结缔组织切除(主要在母痔区);内括约肌部分松解(改变肛管结构及张力)。达到目标:A 肛门不适的症状及体征完全消失;B 一般生活工作情况下,不再出现疼痛出血及脱出症状,过食辛辣、疲劳、大便干结等不良刺激,肛门会出现轻微症状,生活改善或药物治疗2-3日缓解消失;C 虽然时有不适感(湿疹、肛管直肠炎),不属于痔病的表现,不需要再次手术治疗。囊源性肛瘘目前属于难治性、复发性肛瘘范围我们认为,其发病与一般肛瘘发生形成不同,因肛管直肠周围囊性病变(皮样囊肿、表皮样囊肿等),受内外压力不断变化影响,不断沿组织间隙(主要是肌间隙)囊壁扩展延伸到肛管直肠粘膜下层(特别在肛管后正中齿线位)感染破溃形成瘘道。诊治方法临床表现为病情复杂化,瘘管或脓肿较大,多分枝,位置较深,囊样感,与肛管直肠没有相连关系,找不到内口,内口较大,上下多个内口,多次手术、多个医师或多家医院不能治愈;家族及个体一般有其它囊肿病变,面部及体表粉瘤,卵巢囊肿,甲状腺、乳房、肝肾囊肿等等;磁共振检查可发现囊肿样病变,手术可见到囊壁及囊内容物与普通肛瘘不同;我院正开展检验学及基因学分析。手术要点A 找出内口或与囊腔相近部位,切开内口及瘘管管道,充分切开瘘管以下疤痕及肌肉组织,一般需要切开肛管及肛直环(我们一般沿内口及瘘管用电刀直接切开至囊腔);B 尽力切除囊肿管壁,特别是近肛管直肠内口3厘米内,上端不能切除,可以内壁刮除,99.7%无水酒精灌注2-5分钟,切开囊肿分隔,充分引流。直肠脱垂--应该称为原发性肛门失禁属于先天原因肛管(肛直环)内括约肌发育不良,引起肛门失禁,直肠脱出表现。患者可以合并其他发育不良:智力低下、器官移位变形,直肠息肉多发。治疗要点人工形成肛管内括约肌,就可以控制脱垂,可能是肛门直肠疾病中唯一需要缩小肛管的疾病。我们一般采取三层面处理:A 直肠粘膜三柱状缝扎;B 肛直环处内螺旋缝缩;C肛门外括约肌间环缩。可以采用股外侧筋膜环缩,效果良好。婴幼儿肛瘘及脓肿及早手术根治婴幼儿肛瘘或脓肿及早采取手术根治,简便易行,愈合快,几乎没有痛苦,安全无后遗症。我院肛肠科治疗150余例,最小20余天,较大的11-12岁;单发瘘管较多,2个瘘管也较常见,最多者6个独立瘘管,均能一次手术治愈,随访3年,未发生肛门失禁等并发症。我们认为,手术改不了肛管的先天性病理缺陷,重新愈合塑形后,以后发生肛瘘及痔病的几率会大大降低。便秘--应该属于肛肠内科疾病治疗范畴便秘的诊断与肠道机械性梗阻有着质的不同。国内外各种手术治疗方法,疗效不佳。多伴发精神、神经、内分泌失调症状体征,应该反过来,认为便秘是精神、神经、内分泌疾病,在消化系统(特别是下消化道及肛门)的表现,正常的胃结肠反射,乙状结肠、直肠、肛门协调的排便反射,功能明显降低。直肠粘膜内脱垂临床表现,肛门下坠感,堵塞感,大便变细变形(指检时肛管直肠不狭窄,排便时肛管内括约肌不能充分松弛造成),排便不尽感,与精神症状伴发,时轻时重。经心理医师疏导,符合焦虑性忧郁症的患者,抗焦虑、抗抑郁治疗症状好转或消失。我们认为直肠粘膜内脱垂临床体征及影像学检查属于伪象。通过治疗大量直肠外脱垂及重度内痔脱出患者发现,脱垂的较多直肠粘膜还纳肛门内后,患者并没有明显下坠感,堵塞感,排便不尽感,充分说明没有直肠粘膜内脱垂这个独立病种。骶尾部藏毛窦 发生因素与肛瘘形成相似,窦道的发生和形成,多在青少年(男性),女性(少见)有时可以年龄偏大,可能与腰臀部广阔的屏风与臀裂狭道独特的生理结构,经常形成骶尾部生物电离及局部正负压力急剧变换,脱落的体毛或其它电离碎片随压力变化向臀裂上端撞击,形成针尖大小凹孔及窦道(可有1-6多个),穿透皮肤、皮下组织、浅筋膜,到达骶尾骨表面的骶前筋膜而终止。因异物存在,局部感染,窦道可向上下、左右及尾骨两侧深部蔓延扩散,可以破溃流脓好转或者打消炎针炎症消退,暂时窦道关闭,症状消失。体宽臀大、体毛较多者多发,欧美国家发病多于亚洲国家,称之为吉普车病。 一般窦道单发,极少见多发(可有上下2个及以上),有时可与尾骨滑膜囊相连,但应与骶尾部囊肿感染破溃形成的窦道相鉴别,磁共振可明确诊断及鉴别诊断。 我们医院肛肠科采取窦道一次性切除,局部减压关闭缝合。一般均能一次性手术治愈。
婴幼儿因肠道感染,发生腹泻,有时会引起肛窦内肛腺感染,形成肛周脓肿,破溃或迁延后形成肛瘘,可反复发作,和或再次腹泻引起肛门对侧肛瘘,多发者可有5-6个独立肛瘘及瘘管。患儿多在出生后1个月左右发生,其次在6个月、1周岁左右容易发生。一般表现为肛门两侧局限性红肿隆起,触痛反应,表现比成人症状轻微,一般不发热,哺乳、睡眠及大小便正常,擦屁股时可有疼痛哭闹。因腹泻可以合并肛门湿疹。 过去教科书主张保守治疗或单纯切开引流,考虑婴幼儿肛瘘可能会自行愈合;如果反复发作,待到肛门发育成熟,接近成人后再行手术治疗。临床实践发现,儿童时期形成的肛瘘,少部分可以长期处于隐蔽静止状态,但是肛瘘瘘管基本结构始终存在,完全愈合并不多见;况且发现儿时形成的肛瘘,反复发作,随着肛管变长,括约肌增粗变厚,到达成人后,瘘管疤痕性管壁会累及肛门组织机构更深、更广、更复杂化,较成人新发的肛瘘手术难度和刀口创面更大,特别是肛门前后正中内口的肛瘘,瘘管往往向左右两侧及上下蔓延;而且手术后恢复较慢,痛苦程度加大,有时需反复多次手术才能治愈。 我院肛肠科专家团队总结研究成人肛瘘及脓肿治疗经验,自2009年初对婴幼儿新发或再发肛瘘、肛周脓肿均采用一次性手术根治,共收治150余名患儿,最小的出生后20余天,较大者11、12岁,肛瘘多为单发,左右对称2个肛瘘者也不少见,最多者肛门周围分布6个独立肛瘘,均一次性手术切除,治愈率达100%,均采取术后随访(2年),未发现明显并发症及后遗症,效果非常满意。总结经验如下:1.因婴幼儿在生理上肛门尚未发育成熟,肛管短浅,一般在0.5厘米之内,瘘管内口就在肛缘皮下,手术切开切除瘘管非常简单易行,一般不会发生误切;因肛周脓肿和肛瘘属于同一疾病的急性化脓期、慢性迁延期,所以手术方式基本相同,创面一般较小,不需要挂线引流。2.刀口愈合快,3岁以下婴幼儿肛瘘手术全程愈合时间一般在成人的1/3,在10天左右基本愈合,因为刀口创面表浅,每天换药也非常简单。3.痛苦极小,婴幼儿肛瘘及肛周脓肿手术一般采取基础加局麻,手术时间在5分钟左右(1个肛瘘者),患儿术后除了因禁食饥饿哭闹几声外,看不出明显痛苦表现,包括换药时创面刺激,也没有明显痛苦反应,所以不需要药物止痛;但是5岁以上儿童,随着年龄增大,痛苦会增大,甚至接近成人。可能是随着自知能力增多,对肛门手术创伤痛苦敏感性增加,产生心理焦虑恐惧反应有关,有时需要药物镇痛。4.形态功能恢复好,随访2年以上的患儿,术后刀口愈合良好,表皮修复快而平整,基本上不产生疤痕组织,当然对肛门功能也没有明显影响。否定了儿时肛瘘手术会损伤括约肌、造成肛门失禁的假想和恐惧顾虑。5.实际上,在肛门发育尚未健全的情况下,及早切除肛瘘病灶,肛管括约肌及形态,会随着年龄发育至正常功能状态,不会形成畸形状态,这是人类及其他动物共有的生理病理修复特征;相反,如果不能及早祛除肛瘘病灶,除了累积心理痛苦阴影之外,它会或多或少影响肛门括约肌及形态发育和生理功能。6.从某种意义上讲,肛瘘手术实际上是做了肛门结构和功能上的调整,祛除了患者肛门先天发育结构上的不足和缺陷。大量的病例(成人)证明,肛瘘根治术后,一般不会再发新的肛瘘,甚至连痔疮、肛裂等其它肛门常见疾病也不易再发生,我们认为对肛门疾病的成因学研究具有较高的科学价值。单因我院肛肠科对儿童肛瘘手术刚刚开展3年,随访时间较短,需要一段时间和大量的病例从临床上证明这一观点。7.现代科技为婴幼儿肛瘘和脓肿的手术及麻醉方式,提供了简便易行安全的的改进,基本上没有特别风险,手术治疗过程省事、省时、省钱、患儿家长满意。